Israel kan lære os om den nære sundhed
Det danske sundhedsvæsen er ikke perfekt. Vi har udfordringer med mangel på speciallæger og med tværsektorielle patientforløb, og vi har et sundhedsvæsen, som udfordres af en eksplosion af ældre patienter. Men kan vi lære af andre landes systemer?
Af Jonatan Schloss, direktør i PLO
Jens Søndergaard, professor i almen medicin ved SDU
Erik Jylling, sundhedspolitisk direktør i Danske Regioner,
kronik i Morgenavisen Jyllands-Posten (18. december 2019).
Det danske sundhedsvæsen er på mange områder rigtig godt og præsterer flot, når man sammenligner med andre landes sundhedsvæsener - i særdeleshed, når man tager højde for udgiftsniveauet, hvor det danske sundhedsvæsen på en række områder fremstår cost-effektivt.
Almen praksis udgør en af hjørnestenene i det danske sundhedsvæsen, og modellen med, at (næsten) alle patienter har egen selvstændigt praktiserende læge, der tager sig af langt de fleste sundhedsmæssige problemstillinger, er relativt unik for Danmark. Det danske sundhedsvæsen, herunder almen praksis, bliver besøgt hvert år af mange udenlandske delegationer for at hente inspiration.
Men almen praksis og det danske sundhedsvæsen er ikke perfekte. Vi har udfordringer med mangel på speciallæger og med tværsektorielle patientforløb, og vi har et sundhedsvæsen, som i den grad bliver udfordret af disse års virtuelle eksplosion af ældre patienter med multiple kroniske lidelser.
Mens vi venter på regeringen og Folketinget, er det på sin plads at afsøge de øvrige OECD-lande for at hente inspiration til, hvordan det danske sundhedsvæsen i højere grad kan indrettes til at tage imod de mange multimorbide patienter.
Vi forholder os i denne kronik ikke til de organisatoriske beslutningsstrukturer, finansieringsmodeller eller lignende, så debatten om borgmesterklubber, hvem skal betale for hvad osv., må tages andre steder.
Vi har igennem en årrække dels afsøgt litteraturen, dels besøgt en række lande for at se, hvor vi kan lære noget. Bl.a. har det hollandske, skotske og newzealandske sundhedsvæsen givet inspiration til, hvordan almen praksis i Danmark har organiseret sig i klynger og arbejdet systematisk med kvalitetsudvikling baseret på data (såkaldte "klyngepakker"). Når det kommer til at hente inspiration til, hvordan sundhedsvæsenet bliver mere kapabelt til at tage imod fremtidens patienter, så sygehusene ikke drukner i patienter med flere kroniske sygdomme, viser det sig ganske svært at finde inspirationen uden for Danmark. Særligt hvis man tager de kendte økonomiske rammer med i betragtning.
Ét land springer dog i øjnene - Israel. Landet gennemførte for ca. 15 år siden en sundhedsreform, som igennem årene har ledt til, at det primære sundhedsvæsen i Israel nu fylder mere end hospitalsvæsenet. På en måde, så de samlede sundhedsudgifter er holdt i ro på et lavere niveau end Danmark. Samtidig lever israelerne længere end vi danskere, selv om mindst lige så mange ryger som i Danmark.
Det er svært at overføre et fremmed lands sundhedsvæsen til Danmark. Men det, man kan gøre, er at foretage nogle udvalgte nedslag af inspirationspunkter i det andet lands sundhedsvæsen og så se, om man med fordel kan drage nytte af disse erfaringer.
I Israel har de i høj grad "decentraliseret" deres hospitalsambulatorier. Inden for de fleste gængse specialer sidder specialisterne samlet, fysisk placeret i såkaldte community clinics, der svarer til vores lægehuse. Ikke sådan at forstå, at der hver dag i hvert lægehus sidder en ortopæd, kardiolog, reumatolog osv., men hver anden mandag eftermiddag er kardiologen der. Om tirsdagen er der en ortopæd osv.
Nogle af disse specialister arbejder på hospitalerne i resten af deres arbejdstid, andre er fuldtidsspecialister lokalt. Altså svarende til de praktiserende speciallæger i Danmark. Resultatet af dette er, at de lokale lægehuse har en helt andet kapabilitet end de danske. De kan håndtere langt mere selv, og der forekommer at være et bedre og tættere samarbejde mellem de praktiserende læger og de speciallæger, der også har deres gang i det lokale lægehus. For patienten betyder det, at langt det meste kan håndteres lokalt og umiddelbart. Hospitaler bliver som udgangspunkt kun brugt til alvorlige akutte sygdomme og den mere avancerede billeddiagnostik og laboratorieaktivitet.
Vil vi i Danmark sikre adgang til speciallæger i hele landet, så patienterne ikke skal rejse langt til hospitalet for at komme på et ambulatorium?
I Danmark har kommunerne efter anbefaling fra Sundhedsstyrelsen indført akutteams bestående af erfarne og kompetente sygeplejersker. Det er en af de væsentligste forbedringer af det nære sundhedsvæsen i Danmark i mange år. De har løftet kvaliteten af kommunernes akutte plejetilbud, hvad der har været helt nødvendigt, i takt med at flere patienter udskrives hurtigere fra hospitalerne.
Den store udfordring for de kommunale akutteams er, at de ikke har nogen læge tilknyttet. Det betyder, at de bruger meget af deres tid på at få fat på enten patientens egen læge eller den behandlingsansvarlige læge på sygehuset for at kunne taget stilling til patientens behandling. Det kan potentielt føre til farlige situationer og begrænser i den grad, hvor meget det nære sundhedsvæsen i kommunerne kan håndtere.
Det israelske setup virker mere robust. Man opererer her med home care units og home hospitalization. Home care units svarer til de kommunale akutsygeplejersker og hjemmesygeplejersker, men har her tilknyttet faste praktiserende læger, så disse units fungerer som teams, der er vant til at arbejde sammen. Home care units har til opgave at undgå forebyggelige (gen-)indlæggelser. Home hospitalization består tilsvarende af et team af sygeplejersker, men her med fast tilknyttede geriatere eller speciallæger i almen medicin. Disse teams tager sig af det mere akutte, f.eks. IV-behandling i hjemmet. Vil vi i Danmark sikre, at patienterne i højere grad kan blive behandlet i eget hjem ved, at de kommunale hjemmesygeplejersker og akut sygeplejersker får tilknyttet faste speciallæger?
Det er et kendt fænomen i det danske sundhedsvæsen, at vi fejler, når det handler om sårbare patienter. Patienter med flere kroniske sygdomme, mange forskellige tabletter hver dag og ensomme patienter. Det kan også være patienter med både psykiatriske og somatiske lidelser.
Disse patienter har typisk mange samtidige og ukoordinerede forløb i det danske sundhedsvæsen på tværs af sektorgrænser. De koster skatteborgerne mange penge, samtidig med at sundhedsvæsenets hjælp til dem ikke altid er særlig effektiv og i hvert fald ikke er koordineret på tværs af forskellige ambulatorier, den praktiserende læge og kommunens forskellige tilbud.
I Israel arbejdes der med lister over komplicerede patienter i almen praksis. Listen dannes ud fra objektive indikatorer i patientjournalen og udarbejdes af særlige datamanagere. På baggrund af en sådan liste sker der jævnlige drøftelser i lægehuset på tværs af læger og klinikpersonale af, hvordan de bedst muligt kan hjælpe disse særlige patienter, herunder også en mere opsøgende og koordinerende aktivitet fra lægehusets side.
Ønsker vi i Danmark, at de praktiserende læger skal have en mere opsøgende tilgang og bruge mere tid på patienterne med størst behov? Og skal denne indsats være baseret på data?
I Danmark er vi i 2018/19 begyndt mere systematisk at indrette sygehusvæsenet således, at sygehusene inden for endokrinologien (diabetes 2) og lungemedicinen (KOL) stiller specialistrådgivning til rådighed for de praktiserende læger, da almen praksis har overtaget behandlingsansvaret for en række af disse patienter. Det sker typisk pr. telefon. I dag kan en praktiserende læge f.eks. ikke skrive til den læge, der har skrevet patientens epikrise og stille opklarende spørgsmål til behandlingsplanen.
Den israelske måde at understøtte den praktiserende læge i at beholde patienten længst muligt i eget hjem virker noget mere omfattende. Og er formentligt en af grundene til, at det israelske sundhedsvæsen ser ud til at være billigere end det danske. Som nævnt er de israelske praktiserende læger understøttet lokalt ved, at der jævnligt er andre speciallæger i deres lægehus. Men også i hverdagens kliniske situationer kan den praktiserende læge nemmere få fat i relevant speciallæge og konferere. Helt banalt har de adgang til direkte, sikker elektronisk korrespondance til relevant speciallæge og til at få hurtigt svar. Alle store specialer har også speciallæge-telefonservice over for de praktiserende læger. Den praktiserende læge har adgang til patientens hospitalsjournal, mens hospitalet har adgang til patientens praktiserende læges journal i et tidsrum.
Vil vi i Danmark sikre, at de praktiserende læger nemt og hurtigt kan få telefonisk og elektronisk adgang til relevant speciallæge med henblik på at drøfte konkrete patientsituationer, evt. i form af fælles videokonsultation?
Det er vores vurdering, at disse fire inspirationspunkter er noget, som både regioner, kommuner og almen praksis kan drage nytte af i den eksisterende situation. Men også noget, som regeringen kan skele til, når den på et tidspunkt barsler med sin annoncerede sundhedsreform/sundhedsaftale.
Til toppen Artikler Fakta om Israel